ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİNDE YENİ İLAÇLAR DAHA MI ETKİLİDİR?

Prof.Dr. Ahmet Mesut Onat

Romatoid Artrit (RA) vücudumuzun neredeyse bütün eklemlerini tutarak, tedavi edilmediği takdirde sakatlığa neden olan bir hastalıktır. Bu tarif, hangi internet sitesine bakarsak karşımıza çıkan klasik bir cümledir. Böylesine ciddi bir hastalığın iyileştirilmesinde doğru ve etkili bir yöntem ile, hastanın normal günlük hayatına tekrar kavuşması hem hekim hem de hasta için en önemli amaçtır. Ancak RA tedavisi konusundaki çeşitlilik ve yeni ilaçlar hastalarımızın aklını karıştırmaktadır. Bu durumu açıklığa kavuşturmak için aşağıdaki sorulara cevap vermeye çalışacağız.   

1. RA tedavisinde en temel sorun nedir?

RA tedavisi uzun soluklu bir maraton koşusundan farksızdır. İlk adımda hastalık olabildiğince erken dönemde teşhis edilmelidir. Hasta hızla RA hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Hastalığı ile birlikte yaşamasını ve bu durumun aşmayı öğrenmeli ve anlamalıdır. Bir engeli aşacaksak, öncelikle onun varlığını kabul etmemiz gerekir. Düzenli olarak romatoloji uzmanının takibinde kalmak elimizdeki tüm ilaçlardan daha etkilidir.

2. Kullanılan Metotreksat, sulfasalazin (Salazopyrin EN), hidroksiklorokin (Plaquenil), leflunomid (Arava/Ralef) gibi ilaçlar etkili midir?

Özellikle ilk 3 ilaç bizlerin RA tedavisinde yıllardan beri kullandığımız maddelerdir. Bugünlerde RA tedavisinde giderek yaygınlaşan ve yanlış bir inanış vardır. Hastalarımız bilgi çağı olarak adlandırdığımız bu dönemde, RA konusundaki yeniliklerden hızla haberdar olmakta ve kendilerine verdiğimiz bu eski ilaçların etkisiz olduğunu düşünmektedirler. Oysa bütün yeni ilaçlar kendilerinin RA tedavisinde etkili olduğunu ispat etmeye çalışırken özellikle de metotreksat tedavisinden daha etkili olduklarını göstermeye çalışmışlardır. Her yeni ilaç, RA ile ilgilenen doktorlar tarafından, ancak metotreksata daha üstün ise dikkate değer bulunur. Tedavide son 20 yıldır benimsenen genel bir prensibimiz de bu ilaçları hastanın özelliklerini dikkate alarak, birlikte kullanmaktır.

Eğer bir hastaya erken dönemde tanı konabilmiş ve hastalık şiddeti orta-fazla derecede ve iki ilaç birlikte kullanılmaya başlanmışsa, düşmanımızı yenme adına çok doğru bir tercih yapılmıştır. Bundan sonra hastamız “sabreden derviş muradına erermiş” atasözünde olduğu gibi sonucu elde etmek için acele etmeden beklemelidir. Hekim bu ilaçlar arasında hasta ve hastalık şartlarına göre geçişler yapabilir. Bu şekilde başlanan bir tedavi modern ilaçların hepsinin tek başına kullanılmasından kesinlikle daha etkilidir. Yani tedavinin etkinliğini belirleyen ilaç değil stratejidir.

3. Yeni ilaç olarak kullanılan serum ve iğne yöntemlerinin tedavideki yeri nedir?

İnfliximab, etanercept, adalimumab derken bugün bu alanda kullanılan ilaç çeşitliliği 10 rakamına (ilaveten; golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, tofacitinib...)ulaşmak üzeredir. Her bir ilaç bu yola çıktığında RA tedavisinde, metotreksattan daha iyi olduğunu ispatlamaya çalışmıştır. Sonuçta bu konuda etkili olduğunu iddia eden her bir modern tedavi ilacının, metotreksata karşı çok tatminkar üstünlüğünün olmadığını görmekteyiz. Ancak ilaçlara sadece etki gücü açısından bakmak doğru değildir. Etkinin başlama süresi, tedavinin kolay kullanımı, tedaviyi devam ettirebilme özelliği, güvenilirlik, yan etki azlığı, ilacın ekonomik oluşu biz hekimlerin her hastada değerlendirdiği faktörlerdir. Eğer hastamız;

1. bize ilk başvurusunda veya bizim gözetimimiz altında 2. soruda belirtilen ilaçları yeteri kadar kullanmış,
2. başlangıçtan itibaren şiddetli gidecek bir hastalığa sahip,
3. özellikle akciğer-karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda veya bu organları bir şekilde etkilenmiş ise biyolojik olarak adlandırılan ilaçlara geçmekteyiz.

Hastanın bilinç düzeyi, inanmışlığı, ilaçlar hakkında verdiğimiz bilgilere ve yan etkilerle ilgili uyarılara karşı davranışları da, bizim tedaviyi sürdürmemizi etkileyen faktörlerdir. Örneğin, burada belirtilen ilaçların kilo aldırma potansiyelini hastaya belirterek buna rağmen hastanızı karşınızda 10-20 kilo alan birisi olarak görünce ilacı bırakmayı düşünmeye başlarız. Çünkü bütün bu tedavi çabasının amacı, hastanın normal dediğimiz bir hayata kavuşması içindir. Hayat kalitesini bozacak bir yan etki veya durum, kesinlikle tedaviyi bırakmamıza yol açar.

4. Her gün çıkan yeni ilaçlar yerine doktorlarımız bize neden hala eski ilaçları veriyorlar?

Bu konuda hem Avrupa hem de Amerika (ABD) romatoloji cemiyetleri ortak bir görüşe sahiptir. Öncelikle hastanın metotreksat kullanması ve hastanın durumuna göre başlangıçtan itibaren veya 3-6 ay içerisinde sulfasalazin, leflunomid ilaçlarının tedavide birlikte verilmesi tavsiye edilmektedir. Türkiye’deki romatoloji uzmanları da günlük pratiklerinde zaYukarıda da belirttiğim gibi, tedavideki en önemli basamağımız bilinçli bir hasta oluşturarak, düzenli takibini sağlamaktır. Böylece, çok uzun olmayan zaman dilimlerinde, hastayı sık aralıklarla değerlendirerek ideal ilaçlara ulaşır ve gerekli ekleme ve çıkarmaları yaparız.

Unutulmamalıdır ki yeni bir tedavi yöntemi var diye, o hastada işe yarayan bir ilacı bırakmak büyük hata olacaktır. Metotreksat veya Leflunomid ile beraber kullandığımız ve halk arasında iğne/serum tedavileri olarak adlandırılan ilaçlar, RA tedavisinde, tek başlarına kullanıldıklarında daha az etki göstertmektedirler. Ancak iyi tedavi stratejileri ile hastalığı kontrol altına alınmış bir kişinin, yavaş yavaş ilaçlarını azaltırken bu ilaçlar tek başlarına kullanılabilirler.

5. Özetlersek, iyi bir RA tedavisinde biyolojikler olarak adlandırılan yeni ilaçların yeri nedir?

Neticede bu yöntemlerin adı veya verilme şekli ne olursa olsun ilaç olduklarını, henüz mucizeler oluşturan ilaçlara sahip olmadığımızı da bilmeliyiz. İyi tedavideki en temel prensip iyi bir takiptir, bunu unutmamalıyız. Hastanın işini gören ve hastalığını unutturan ve hastaya yan etki yapmamış bir tedavi şekline ulaşmışsak, işgüzarlık yaparak elimizdeki tedaviyi bırakmamalıyız. Burada da hırs göstertmemeli ve “eldeki bir kuşun havadaki iki kuştan kıymetli olduğunu” unutmamalıyız.